Gegenstand des Antrags technische Arbeitshilfen Arbeitsassistenz Hilfen zum Erreichen des Arbeitsplatzes Maßnahme zur Erhaltung und Erweiterung beruflicher Kenntnisse Hörhilfen Wohnungshilfe Sonstiges
Antragstellerin/Antragsteller Name: Vorname: Geburtsdatum: Familienstand: Bitte wählen Sie ein Element ledig verheiratet verwitwet Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Tel. privat: Tel. im Betrieb: E-Mail: Bank: IBAN: BIC:
Angaben zur Behinderung Aktueller Status: Ich bin anerkannt schwerbehindert - Als Nachweis beifügen: Kopie des Schwerbehindertenausweises und Kopie des Bescheides über die festgestellten Behinderungen oder die beigefügte Einwilligungserklärung unterschreiben. Ich bin gleichgestellt - Als Nachweis beifügen: Kopie des Gleichstellungsbescheides der Agentur für Arbeit und Kopie des Bescheides über die festgestellten Behinderungen oder die beigefügte Einwilligungserklärung unterschreiben. Ausstellendes Versorgungsamt: Antrag auf Anerkennung der Schwerbehinderteneigenschaft oder Gleichstellung wurde eingereicht am: Eingereicht bei: Wurde Ihre Behinderung durch einen Unfall verursacht?: nein ja Arbeits-/Wegeunfall Unfalldatum: Anschrift der Berufsgenossenschaft: Aktenzeichen: privater Unfall Selbstverschulden Fremdverschulden Bestehen Schadensersatzansprüche: Bitte wählen Sie ein Element ja nein Ggf. Anschrift des Schädigers / Versicherung, bei der Schadensersatzansprüche bestehen: Aktenzeichen: Wurde Ihre Behinderung verursacht durch: Impfschaden Wehr-/Zivildienstschädigung Opfer einer Gewalttat Berufskrankheit Ggf. Anschrift der Berufsgenossenschaft: Aktenzeichen:
Angaben zum Arbeitsverhältnis Beschäftigt seit: Beschäftigt als: Angestellter/Arbeiter Beamter Die Beschäftigung ist: Bitte wählen Sie ein Element unbefristet befristet Befristet bis: Die regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit im Betrieb/Dienststelle in Stunden: Vollzeit Teilzeit Arbeitszeit in Prozent: Anschrift des Arbeitgebers:
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